출생자

1a. 출생자-이름

1b. 중간이름

1c. 성

2.성별

남자

3.a 출생명수

한명

4a. 출생일

2010년0월00일

4b.출생시간

오전 0시27분

3.b 쌍태아 이상 명수

출생지

5a.출생카운티

5b.병원이름

5c.출생지의 종류(종합병원,개인병원,가정출산,기타)

종합병원

어머니

6a.이름과 성

김ㅇㅇ (여자)

6b.생년월일

1980년 0월0일

6c.출생국가

한국

부모의 평소주소

7a. 주

뉴욕주

7b.카운티

뉴욕

7c. 시 혹은 동네

맨하탄

7d.상세주소

0000가000호

우편번호 10000

7e. 시티존에 살고있습니까?

네  ㅁ   아니오 ㅁ

아버지

8a. 이름과 성

김00 (남자)

8b.생년월일

1980년0월0일

8c. 출생국가

한국

담당의사

9a.이름

김 0000 의학박사

증명인

9b.

나는 진실하고 정확한 정보를 제공함을 인식하고 이를 제공함

서명인          다이라 앤 그레이 (병원행정직)

서명인이름  다이라 앤그레이

주소              뉴욕주 플러싱  4500 파슨즈 블리버드 우편번호 11355

서명날짜      2010년 0월0일

어머니 혹은 부모의 현재 주소

법적이름     김00

주소             뉴욕주 뉴욕시 000 이스트 000가 000호 우편번호 10000

발급날짜 2010 년 0 월 0일